Поиск сообщества

Акт о нахождении работника в состоянии алкогольного опьянения г. Минск «___»___________201_года _____________________________________________ составил настоящий акт в том, что (должность и ФИО лица, составившего акт) «___»_____ 20__ г. в ___час ____мин на объекте ____________________________________ установлен факт нахождения на территории объекта в состоянии алкогольного опьянения _________________________________________________________(далее - работник) (профессия, (должность), ФИО работника, структурное подразделение) Признаки алкогольного опьянения работника выражались в: _____________________________________________________________________________________ (специфический запах, особенности речи, нарушение координации движения работника, _____________________________________________________________________________________ резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке и т.п.) Факт нахождения работника в состоянии алкогольного опьянения подтверждают: _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы свидетелей) _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы свидетелей) _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы свидетелей) Работнику было предложено пройти медицинское освидетельствование в медицинском учреждении на основании направления № ______ от «___» _________ 20__г. и представить результаты лицу, составившему акт до «__» час___ мин «___»_______201_г. Направление выдано работнику под роспись в корешке учета выдачи направления. От прохождения медицинского освидетельствования в медицинском учреждении отказываюсь: _____________________________________ (фамилия, инициалы, подпись работника) Факт отказа от прохождения медицинского освидетельствования в медицинском учреждении подтверждают: _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы свидетелей) _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы свидетелей) _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы свидетелей) Результаты освидетельствования в медицинском учреждении представлены в «___»_____ 20__ г. в «___» час « ___». мин; не представлены в установленное время (ненужное зачеркнуть) С актом ознакомлен: _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы работника) От ознакомления с актом отказался: _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы работника) Факт отказа от ознакомления с актом подтверждают: _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы свидетелей) _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы свидетелей) _____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы свидетелей) Работник __________________________ отстранен от работы и: выведен за пределы территории предприятия; доставлен домой; принудительно удален с территории предприятия сотрудниками милиции (ненужное зачеркнуть) «___»_______20__ г. в «___» час ___. мин Акт составил: __________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись работника) Акт о нахождении работника в состоянии алкогольного опьянения (бланк).doc